Zastosowanie Mindfulness w onkologii

ZASTOSOWANIE MINDFULNESS W MEDYCYNIE

 

Jacek Chmielewski    psycholog, specjalista psychoterapii uzależnień, certyfikowany nauczyciel MBSR/MBRP

 

  • Definicja Mindfulness

 

Zwracam  uwagę na to, co jest wokół mnie lub we mnie bez oceniania.

pp

Uważność – przybliżenie jej istoty może przypominać próbę opisania oddziaływania pięknej muzyki na nasze ciało (Germer, 2015).

Mindfulness, to intencjonalne skupianie otwartej uwagi oraz wydobywanie z życzliwej świadomości bieżących doznań lub wewnętrznych i zewnętrznych wydarzeń, które aktualnie mają miejsce bez oceniania ich (Kabat-Zinn, 2014), poprzez wyrabianie postawy akceptacji, jasności, braku wartościowania, cierpliwości, szczerości, nieoczekiwania, miłującej dobroci, troski i współczucia dla bieżącej sytuacji (Shapiro i in., 2006). Częste momenty rozproszenia uwagi nie są tutaj traktowane jako niepożądane dystraktory, a raczej przyjmowane za naturalną tendencję umysłu do podążania za różnymi obiektami (Bishop i in. 2004). W momencie kiedy uprzytomnimy sobie, że właśnie skupiamy uwagę na wydarzeniu, które nie jest tematem naszej medytacji i z łagodnym zrozumieniem wrócimy do właściwej praktyki – jesteśmy uważni.

Praktycy Mindfulness twierdzą, iż “uważność polega na elementarnej i spontanicznej otwartości na doświadczenie, zakorzenionej w ciele, w bezczasie, w nieoczekiwaniu, że coś się wydarzy, w zaprzyjaźnianiu się i zagospodarowywaniu chwili obecnej dla niej samej.” (cyt. Stahl, Goldstein, 2015).

„Świadomość następujących po sobie chwil.” „Ciągłe ożywianie świadomości skierowanej na bieżącą rzeczywistość.” (cyt. Hanh, 2006, za: Germer, 2015).

Uważność jest ukazywana tutaj jako stan i cecha. Słowo mindfulness można tłumaczyć jako pełną obecność.

 

  • Jak działa Mindfulness w kontekście opieki zdrowotnej

 

Mindfulness jako stan i cecha, to przede wszystkim akceptująca i współczująca postawa skierowana na bieżace doznania oraz dopuszczanie przeżyć takimi jakie są w danej chwili, co wyzwala zdolności do radzenia z bólem i silnymi emocjami. Odwrotna zależność występuje wtedy, kiedy terapeuta i pacjent odwracają się z lękiem lub wstrętem od przykrych doznań (Germer, 2015).

Niektórzy klinicyści traktują samoakceptację jako podstawowy warunek zmiany w procesie psychoterapeutycznym (Christensen, Jacobson, 2000; Brach, 2003; Rogers, 1961, za Germer 2015).

Psychoanalitycy i psychoterapeuci psychodynamiczni twierdzą, iż pacjenci u których nie powodowane jest wyodrębnianie się „ego obserwującego” nie poddają się w sposób skuteczny terapii. Natomiast według psychologów behawioralno-poznawczych rozwijanie Metapoznawczego Ja usprawnia zdolność do samoregulacji poprawiającej zdrowie i organizację psychologiczną, co umożliwia szybszy powrót do równowagi w trudnych sytuacjach (Brycz, Karasiewicz, 2011). Składowe treningu MBSR prowadzą do pojawienia się metamechanizmu powodującego przesunięcie perspektywy postrzegania i decentrację dzięki czemu wzrasta mozliwość zachowania większego dystansu wobec różnych przeżyć. Pozwala się doświadczeniom na pojawianie i odchodzenie w czystej postaci bez poddawania ich ocenie poznawczej (Shapiro i in., 2006).

Mindfulness jest obecnie jedną z najczęściej badanych metod psychoterapeutycznych (Walsh, Shapiro, 2006). W USA w 2013 roku było 60 ośrodków kliniczno-badawczych ukierunkowanych na ideę uważności. Liczne metaanalizy potwierdzają skuteczność oddziaływań opartych o uważność, akceptację i współczucie (Chen i in. 2012; Chiesa i in. 2011; Davis, Hayes, 2011; Fjorback i in. 2011; Greeson, 2009; Grossman i in. 2004; Hoffman i in. 2010, 2011; Keng i in. 2011; Piet, Hougaard, 2011; Rubia 2009; Vollstadv i in. 2012; za Germer, 2015).

 

  • Medytacja uważności a ból i lęk

 

Badanie eksperymentalne przeprowadzone na 2 grupach studentów medycyny w Wake Forest Baptist Medical Center pokazało, że nawet cztery 20 minutowe sesje medytacji uważności są w stanie ograniczyć ból. Po takim treningu odnotowano 40-procentowy spadek natężenia bólu oraz zmniejszenie o 57 procent odczuwanych w związku z tym nieprzyjemnych odczuć emocjonalnnych. Zmianie uległa nie tylko percepcja bólu badanych, ale również aktywność mózgu uwidoczniona na rezonasie magnetycznym.

 

Signs of pain disappeared from MRI images of the brain when freshly trained novices meditated.

Signs of pain disappeared from MRI images of the brain when freshly trained novices meditated.

Badania przeprowadzane na Uniwersytecie w Pitsburgu nad skutecznością treningu MBSR metodą rezonansu magnetycznego, wskazują na kurczenie się związanego z lękiem ciała migdałowatego biorącego udział w inicjacji reakcji na stres, przy jednoczesnym powiększaniu się kory przedczołowej odpowiedzialnej za czynniki wyższego rzędu, takie jak podejmowanie decyzji i koncentacja. Wzmocnieniu ulegają również połączenia pomiędzy tymi obszarami, natomiast słabną połączenia neuronalne pomiędzy ciałem migdałowatym, a innymi obszarami mózgu. Skala tych zmian koreluje dodatnio z liczbą godzin praktyki medytacyjnej. W efekcie pierwotne formy reagowania na stres zastępują bardziej przemyślanie. Powstałające w ten sposób coraz dłuższe przerwy pomędzy bodźcem a reakcją mogą dawać poczucie siły i wolności powodując wzrost poczucia koherencji. W tych i podobnych badaniach zaobserwowano również zmniejszanie się ilości biomarkrów stresu i stanów zapalnych (Zaidan, 2015).

amygdala_mindfulness[1]

 

  • Mindfulness na oddziałach onkologicznych

Wśród pacjentów onkologicznych, którzy poddani byli 8 tyg. treningowi redukcji stresu opartemu na uważności – MBSR lub terapii poznawczej opartej na uważności – MBCT zaobserwowano:

  1. Obniżenie wyników w podskalach apatii, rezygnacji, depresji, lęku, wrogości, przygnębienia, zmęczenia i splątania, które to zmienne korelują dodatnio ze stopniem zaawansowania choroby, a ujemnie z czasem przeżycia (Brown, Ryan, 2003; Foley i in. 2010).
  2. Częstsze wykorzystywanie dobrych strategii radzenia sobie ze stresem (Weinstein i in. 2009).
  3. Poprawę jakości życia oraz snu przy jednoczesnym zmniejszeniu niepokoju i efektu zmęczenia spowodowanego chorobą (Ledesma, Kumano, 2009; Carlson, Garland, 2005; Carlson, 2003; Matousek, Dobkin, 2010 ).

 

  • Czy warto prowadzić trening uważności na oddziale onkologii dziecięcej?

 

Metaanaliza wyników badań przeprowadzonych w latach 2001-2004 na rodzicach i opiekunach dzieci z chorobą nowotworową pokazały, iż stosowanie programu MBSR zredukowało o 32% (p<0.001) objawy stresu przewlekłego i o 56% (p<0,001) zaburzenia nastroju (Minor i in. 2008).

MBSR – Trening Łagodzenia Stresu w oparciu o Uważność jest programem bazowym i najczęściej poddawanym badaniom. Składa się z 8 cotygodniowych 2,5 godzinnych spotkań, rozmowy kwalifikacyjnej i końcowej oraz 6 godzinnego dnia uważności. Uczestnicy treningu zobowiązują się do codziennego praktykowania kierowanej medytacji formalnej, którą dostają od prowadzącego na nośniku elektronicznym. „Spotkanie z własnym ciałem” to medytacja, którą wykonuje się w pozycji leżącej polegająca na koncentracji uwagi na poszczególne części ciała. „Uważna gimnastyka” to ćwiczenia fizyczne podobne do łagodnej formy jogi. „Medytacja uważności” to klasyczna forma medytacji w pozycji siedzącej. Wszystkie te praktyki trwają ok. 40 minut. Ponadto prowadzone są praktyki nieformalne Mindfulness, omawianie uczuć i odczuć związanych z bieżącym doświadczeniem, psychoedukacja, trening psychologiczny i inne oddziaływania dostosowane do grupy.

Dla dzieci i młodzieży najczęściej stosuje się 6, 8 lub 16 tyg. Program MBI (Mindfulness Based Intervention), który jest skróconą, zmodyfikowaną i dostosowaną do potrzeb i okresu rozwojowego formą MBSR.

Obecnie prowadzone są nieliczne badawcze programy pilotażowe wykorzystania MBI w miejscach leczenia ambulatoryjnego lub stacjonarnego dzieci dotkniętych chorobą nowotworową. Jedno z takich badań od roku prowadzi dr Sonia Sequeira, która od 20 lat praktykuje uważność.

Hispanic mother and son practicing yoga

Hispanic mother and son practicing yoga

Bardzo podobne programy prowadzone są obecnie w trzech klinikach w Nowym Jorku – Cancer Center, Montefiore Medical Center, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

Jedno z takich badań eksperymentalnych przeprowdzonych przez Katarinę Malboeuf-Hurtubise z zespołem z Uniwersytetu w Montrealu na 2 grupach dzieci (eksperymentalna i kontrolna) w wieku od 11 do 18 lat zakończyło się, jak stwierdzili sami autorzy w podsumowaniu, trudnościami organizacyjnymi i metodologicznymi. Program MBI prowadzony przez 2 przeszkolonych terapeutów obejmował osiem cotygodniowych spotkań grupowych trwających przez 90 min. Naukowcy postawili hipotezy, że w grupie eksperymentalnej po ukończonym treningu MBI i w 6 miesięcy później poprawie ulegnie jakość snu, życia i nastrój młodzieży.

Na początku projektu wielkość grupy poddanej treningowi uważności wynosiła 28 osób, a w ostatecznym posumowaniu wyników badania brane pod uwagę było tylko siedmioro dzieci z grupy eksperymentalnej i tyle samo z grupy kontrolnej, co autorzy uznali za największą trudność. Na początku wyselekcjonowano 481 dzieci, z czego po sukcesywnym kurczeniu się grupy przez okres 9 m-cy, uzyskano ostateczną zgodę na uczestnictwo w badaniu od 1,4% dzieci i ich rodziców. Kryterium doboru była diagnoza nowotworu bez podziału na jego typ, przebieg i stopień zaawansowania oraz niewystępowanie choroby psychicznej lub upośledzenia umysłowego. Następnie dokonano komputerowej randomizacji.

Do określenia zmiennych zależnych użyto:

  • Positive and Negative Affect Schedule-Child – PANAS-C (Skala Nasilenia Negatywnych i Pozytywnych Emocji u Dzieci) [jest polska adaptacja],
  • Beck Youth InventoriesTM-Depression and Anxiety Scales (Skala Depresji Beck’a) [jest polska adaptacja],
  • Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI (Pitsburski Kwestionariusz Jakości Snu) [jest polska adaptacja]
  • Pediatric Cancer Quality of Life Inventory – PedsQL (Kwestionariusz Oceny Jakości Życia Modułu Dzieci z Chorobą Nowotworową); [adaptację polską tego narzędzia zaczęto przeprowadzać w ubiegłym roku w trzech polskich ośrodkach chematologii i onkologii dziecięcej (Muczyń i in. 2015)].
  • Children and Adolescent Mindfulness Measure (Skala Uważności Dzieci i Młodzieży)

Nie zaobserwowano istotnych różnic w wynikach poszczególnych skal pomiędzy grupą kontrolną, a eksperymentalną. Postanowiono jednak powtórzyć badanie i program MBI ponieważ wielkość próby nie pozwala na wyciąganie wniosków. Pomimo problemów logistycznych i metodologicznych w podsumowaniu badań wiązano duże nadzieje z zastosowaniem Mindfulness i podkreślono, że w chorobie nowotworowej wśród pacjentów i ich najbliższych obesrwuje się silne objawy stresu i przeciążenia związanego z zagrożeniem życia, co z kolei wywołuje:

  • silny lęk,
  • depresję,
  • agresję,
  • bezsenność,

co wpływa bezpośrednio na postępy w leczeniu nowotworu. Wiele wcześniejszych badań potwierdziło skuteczność w redukcji tych niepożądanych czynników wśród osób dorosłych chorych na chorobę przewlekłą i wśród młodzieży. Wśród autorów trwających obecnie badań pilotarzowych nad zasadnością stosowania Mindfulness w onkologii dziecięcej panuje przekonanie, iż projekty te pomimo trudności powinny być dalej wdrażane. Metaanaliza raportów z 20 badań nad dziećmi i młodzieżą cierpiącą na choroby przewlekłe przeprowadzoną przez P. Grossmana z zespołem (2004) pokazała, że stosowanie treningu uważności:

  • zmniejsza cierpienie związane z zaburzeniami fizycznymi, psychosomatycznymi i psychicznymi,
  • rozwija większą świadomość i akceptację trudnego doświadczenia,
  • poprawia jakość życia i radzenie sobie ze stresem.

W niedługim czasie zakończą się niektóre pionierskie programy pilotarzowe na dziecięcych oddziałach onkologicznych, co przybliży nas do odpowiedzi na pytanie o zasadność stosowania MBI.

 

BIBLIOGRAFIA

Bishop, S.R., Lau, M., Shapiro, S. Mindfulness: a proposed operational definition. Clin. Psychol. Sci. Prac. 2004; 11: 230-241.

Brycz, H., Karasiewicz, K. Skala Metapoznawczego Ja. Kraków: Impuls.

Carlson LE: Mindfulness-based stress reduction in relation to quality of life, mood, symptoms of stress, and immune parameters in breast and prostate cancer outpatients. Psychosom Med. 2003, 65: 571-581. 10.1097/01.PSY.0000074003.35911.41

Carlson LE, Garland SN: Impact of mindfulness based stress reduction on sleep, mood, stress and fatigue symptoms in cancer outpatients. Int J Behav Med. 2005, 12: 278-285. 10.1207/s15327558ijbm1204_9.

Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits. Jurnal of Psychosomatic Research.

Kabat-Zinn, J. (2014). Gdziekolwiek jesteś bądź. Warszawa: Wydawnictwo Czarna Owca.

Ledesma D, Kumano H. Mindfulness-based stress reduction and cancer: a meta-analysis:. Psycho Oncol. 2009, 18: 571-579. 10,1002 / pon.1400.

Matousek RH, Dobkin PL: Weathering storms – a cohort study of how participation in a mindfulness based stress reduction program benefits women after breast cancer treatment. Curr Oncol. 2010, 17: 62-70.

Muczyń A., Sterczyński R., Samardakiewicz M., Gwadera M., Zaucha J. M. Psychoonkologia 2015, 4: 138–145.

Shapiro, S. L., Carlson, L. E., Astin, J.A., Freedman, B. Mechanisms of mindfulness. J. Clin. Psychol., 2006; 62: 373-386.

Stahl, B., Goldstein, E. (2015). Uważność. Trening redukcji stresu metodą mindfulness. s. 11. Sopot: GWP.

Zaidan, F. (2015). Jurnal of Neurosince., 2015.